Очень часто я слышу, что женщины боятся принимать ИА из-за более частых и выраженных побочек, чем на тамоксифене. Напомню, эта гормонотерапия используется только при налим позитивных гормональных рецепторов по данным ИГХ гистологического материала. Прежде, чем читать этот пост о побочных эффектах, я хочу дать ответ на 2 самых важных вопроса об ИА:

Излечение от гормональноположительного рака молочной железы. Исследования показывают, что 95% женщин, получающих профилактическую терапию ИА после операции по поводу рака молочной железы, не имеют признаков болезни через 5 лет после завершения лечения.

Если у вас ER-положительный рак молочной железы, терапия ИА значительно снижает риск возврата болезни. Исследования показывают, что прием ИА снижает риск смерти от рака молочной железы примерно на 24%.

Я надеюсь, что эти цифры являются весомым аргументом для осознания важности гормональной терапии в профилактическом режиме. А с побочными эффектами онкологи в большинстве случаев могут справиться. Важно лишь рассказать своему врачу о наличии симптомов, и ни в коем случае не отменять гормонотерапию самостоятельно.

Примем за истину. Да, как и любой препарат, ИА могут вызывать побочные эффекты. Все по-разному реагируют на лекарства, и у некоторых людей больше побочных эффектов, чем у других.

️⚡️ТОП-3 побочных эффектов ИА:

1️⃣ Боль в суставах и мышцах

Боль в суставах (артралгия) и боль в мышцах (миалгия) очень распространены, и встречаются у 5 из 10 женщин. Боль может быть в руках и запястьях, ступнях и лодыжках, коленях, спине или других частях тела. Эта боль наиболее выражена после сна или отсутствия физической активности. Но она не связана с истинным повреждением суставов и мышц.

Боль в суставах и мышцах может имитировать синдром запястного канала. В очень редких случаях ИА могут вызывать истинный синдром запястного канала — это сдавление срединного нерва в запястном канале, которое сопровождается нарушением его кровоснабжения (ишемией) и отёком. Такое состояние приводит к проблемам с чувствительностью в кисти и пальцах, слабости в мышцах, из-за чего может нарушаться работа руки.

Хорошая новость в том, что на эти боли можно влиять:

▪️Регулярные физические упражнения (например, ходьба, растяжка или йога)

▪️Переход на другой ингибитор ароматазы или тамоксифен

▪️Прием препарата с перерывами

▪️Прием омега-3, особенно у пациентов с лишним весом

2️⃣ Остеопороз

ИА и гипоэстрогения, которую они вызывают, влияют на потерю плотности костной ткани, что приводит к более высоким показателям остеопороза и переломам костей по сравнению с тамоксифеном.

Остеопороз - это потеря костной массы и плотности костной ткани. Из-за этого кости становятся хрупкими.

Про остеопороз можно говорить вечно, и это тема следующего поста. Самое важное - это состояние можно и нужно профилактировать.

3️⃣ Симптомы менопаузы

Приливы жара и ночная потливость достаточно частый побочный эффект, возникающий в 30% случаев. Хотя со временем приема ИА эти симптомы могут стать менее частыми и менее интенсивными, с ними все равно может быть трудно справиться. Однако, у онкологов есть в арсенале средства, которые могут помочь.

4️⃣ Снижение настроения и депрессия

Многие пациенты чувствуют себя подавленными. Бывает трудно понять, связано ли это с ИА или другими причинами, такими как симптомы менопаузы или стресс после проведенного комплексного лечения. В любом случае сообщать об этих изменениях лечащему врачу крайне важно.

Остальные побочные эффекты встречаются гораздо реже. Но в целом важно понимать - гормонотерапию назначают на такой длительный период не просто так, а в т.ч и потому что ее вполне возможно получать длительный период с сохранением качества жизни.

На многие побочные эффекты мы можем повлиять, поэтому так важно не бояться сообщать о них онкологу.

Гормональнозависимый подтип опухолей молочной железы в качестве:

1. Профилактического (адъювантного) лечения, которое проводится после операции у женщин в менопаузе .
2. Профилактического (адъювантного) лечения после операции у женщин в пременопаузе совместно с овариальной супрессией при наличии факторов повышенного риска рецидива
3. Иногда как «тестовый курс» в качестве неоадъювантного этапа (перед операцией) у женщин в менопаузе
4. Для лечения процесса при появлении метастатических очагов в других органах на фоне подавления яичников или естественной менопаузы

• Анастрозол (Arimidex®)

• Летрозол (Femara®)

• Экземестан (Aromasin®)

Отличие в химической формуле этих препаратов, но механизм действия единый. По эффективности данные препараты одинаковы. Можно выбирать любой из них.
❗️Если летрозол дороже, то это не значит, что он эффективнее. Просто кто-то переносит лучше летрозол, а кто-то анастрозол или экземестан.

По 1 таблетке 1 раз в сутки, не разламывая, примерно в одно и то же время

Анастрозол и Летрозол можно принимать вне зависимости от приема пищи. Экземестан лучше принимать после еды, поскольку молекулы жиров, содержащиеся в пище, способствуют всасыванию препарата.

Минимум - 5 лет

При наличии дополнительных факторов в гистологическом заключении - 7 лет

При наличии на клетках опухоли молочной железы только эстрогеновых (ER) или еще прогестероновых рецепторов (PR), раковые клетки растут под действием женских гормонов (эстрогены). У женщин в пременопаузе (при сохраненной менструальной функции) основным источником эстрогена являются яичники.

У женщин в постменопаузе выработка эстрогенов в яичниках резко сокращается и их уровень в организме значимо снижается. Тем не менее, небольшое их количество продолжает вырабатываться в других органах – в жировой ткани, мышечной, в надпочечниках и печени. Но для стимуляции гормональнозависимой опухоли может быть достаточно и такого количества эстрогенов.

Ароматаза - это фермент, превращающий андрогены (мужские половые гормоны) в эстрогены (женские половые гормоны). Эстрогены в женском организме в норме формируются из андрогенов путем ферментативной реакции под действием ароматазы.

Ингибиторы ароматазы блокируют фермент ароматазу, а значит и преобразование андрогенов в эстроген, тем самым снижая уровень эстрогена в организме. Это может привести к снижению циркулирующего эстрогена до необнаружимых уровней, тем самым снижая рост раковых клеток, которые растут за счет эстрогена (т.е те, на которых есть рецепторы к эстрогену)

В организме женщины существует 2 основных источника продукции эстрогенов:

1. Выработка яичниками

2. Выработка периферическими тканями (жировой, мышечной, надпочечниками, печенью)

В пременопаузе (при сохраненной менструальной функции) более, чем на 90% эстроген синтезируются яичниками, и только малая часть эстрогенов образуется в периферических тканях.

В период менопаузы (при стойком прекращении менструаций) все ровно наоборот - основным источником эстрогенов являются периферические ткани.

❗️Ингибиторы ароматазы не могут остановить производство эстрогенов в яичниках. Считается, что ароматаза яичников быстро становится резистентной к влиянию ингибиторов ароматазы. Поэтому эти препараты в основном подавляют выработку эстрогена в периферических тканях.

Поскольку процесс ароматизации в периферических тканях не является основным источником эстрогена у женщин в пременопаузе, ингибиторы ароматазы просто не работают у этой категории женщин, и используются только для лечения рака у пациентов в постменопаузе.

При использовании у женщин в пременопаузе ИА могут не только не улучшить ситуацию, а фактически усугубить течение опухолевого процесса, потому что яичники увеличивают выработку эстрогенов в ответ на снижение их концентрации в крови за счет уменьшения синтеза в периферических тканях.

Исключение - прием ингибиторов ароматазы на фоне овариальной супрессии. Лекарственная овариальная супрессия - это подавление функции яичников специальными препаратами. На фоне нее наступает искусственная менопауза, т.е уровень эстрадиола очень сильно снижается до менопаузальных значений. При искусственном подавлении эстрадиола возможен прием ингибиторов ароматазы у женщин в пременопаузе. Однако, необходимо 1 раз в 6 месяцев проверять уровень эстрадиола в крови, чтобы подтверждать их низкий уровень.

Овариальная супрессия в адъювантном режиме имеет свои показания и не назначается абсолютно всем.

Когда назначается гормональная терапия, врачи опираются на менопаузальный статус. Но если женщина получала неоадъювантную или адъювантную химиотерапию, то менструации в 90% случаев пропадут. Однако, это не истинная менопауза, а временная, поскольку химиотерапия подавляет работу яичников в большинстве случаев на время. После завершения химиотерапии менструации возвращаются обычно в течение 1 года.

И очень важно эту временную менопаузу не принять за постоянную, поскольку может возникнуть ситуация, когда на фоне приема ингибиторов ароматазы вдруг начались менструации и по гормональному статусу яичники проснулись.

❗️Важный тезис - сама по себе аменорея (отсутствие менструаций) не является истинной менопаузой.

Как я описала выше, без менопаузы ингибиторы ароматазы не работают.

1. возраст 60 лет и старше

2. Двустороннее удаление яичников (удаление именно яичников, а не матки! Матку могут удалить (например, если была миома), а яичники оставить. В такой ситуации менструаций нет, но яичники работают, и менопаузы тоже может не быть.

3. Возраст менее 60 лет:

◦ Если не проводится ХТ и гормонотерапия тамоксифеном, но при этом менструации отсутствуют 12 месяцев и более + постменопаузальные уровни гормонов (эстрадиол и ФСГ)
◦ Если проводится гормонотерапия тамоксифеном - постменопаузальные уровни гормонов эстрадиол и ФСГ