Статьи

Ингибиторы ароматазы

В каких ситуациях используются при РМЖ?
Гормональнозависимый подтип опухолей молочной железы в качестве:
1. Профилактического (адъювантного) лечения, которое проводится после операции у женщин в менопаузе .
2. Профилактического (адъювантного) лечения после операции у женщин в пременопаузе совместно с овариальной супрессией при наличии факторов повышенного риска рецидива
3. Иногда как «тестовый курс» в качестве неоадъювантного этапа (перед операцией) у женщин в менопаузе
4. Для лечения процесса при появлении метастатических очагов в других органах на фоне подавления яичников или естественной менопаузы
Препараты из группы ингибиторы ароматазы:
• Анастрозол (Arimidex®)
• Летрозол (Femara®)
• Экземестан (Aromasin®)
В чем отличие этих препаратов и какой из них лучше?
Отличие в химической формуле этих препаратов, но механизм действия единый. По эффективности данные препараты одинаковы. Можно выбирать любой из них.
❗️Если летрозол дороже, то это не значит, что он эффективнее. Просто кто-то переносит лучше летрозол, а кто-то анастрозол или экземестан.
Как принимать препарат?
По 1 таблетке 1 раз в сутки, не разламывая, примерно в одно и то же время
Анастрозол и Летрозол можно принимать вне зависимости от приема пищи. Экземестан лучше принимать после еды, поскольку молекулы жиров, содержащиеся в пище, способствуют всасыванию препарата.
Как долго принимать препарат в профилактическом (адъювантном) режиме при лечении рака молочной железы?
Минимум - 5 лет
При наличии дополнительных факторов в гистологическом заключении - 7 лет
Как работают ингибиторы ароматазы?
При наличии на клетках опухоли молочной железы только эстрогеновых (ER) или еще прогестероновых рецепторов (PR), раковые клетки растут под действием женских гормонов (эстрогены). У женщин в пременопаузе (при сохраненной менструальной функции) основным источником эстрогена являются яичники.
У женщин в постменопаузе выработка эстрогенов в яичниках резко сокращается и их уровень в организме значимо снижается. Тем не менее, небольшое их количество продолжает вырабатываться в других органах – в жировой ткани, мышечной, в надпочечниках и печени. Но для стимуляции гормональнозависимой опухоли может быть достаточно и такого количества эстрогенов.
Ароматаза - это фермент, превращающий андрогены (мужские половые гормоны) в эстрогены (женские половые гормоны). Эстрогены в женском организме в норме формируются из андрогенов путем ферментативной реакции под действием ароматазы.
Ингибиторы ароматазы блокируют фермент ароматазу, а значит и преобразование андрогенов в эстроген, тем самым снижая уровень эстрогена в организме. Это может привести к снижению циркулирующего эстрогена до необнаружимых уровней, тем самым снижая рост раковых клеток, которые растут за счет эстрогена (т.е те, на которых есть рецепторы к эстрогену)
Почему ИА используются только в менопаузе?
В организме женщины существует 2 основных источника продукции эстрогенов:
1. Выработка яичниками
2. Выработка периферическими тканями (жировой, мышечной, надпочечниками, печенью)
В пременопаузе (при сохраненной менструальной функции) более, чем на 90% эстроген синтезируются яичниками, и только малая часть эстрогенов образуется в периферических тканях.
В период менопаузы (при стойком прекращении менструаций) все ровно наоборот - основным источником эстрогенов являются периферические ткани.
❗️Ингибиторы ароматазы не могут остановить производство эстрогенов в яичниках. Считается, что ароматаза яичников быстро становится резистентной к влиянию ингибиторов ароматазы. Поэтому эти препараты в основном подавляют выработку эстрогена в периферических тканях.
Поскольку процесс ароматизации в периферических тканях не является основным источником эстрогена у женщин в пременопаузе, ингибиторы ароматазы просто не работают у этой категории женщин, и используются только для лечения рака у пациентов в постменопаузе.
При использовании у женщин в пременопаузе ИА могут не только не улучшить ситуацию, а фактически усугубить течение опухолевого процесса, потому что яичники увеличивают выработку эстрогенов в ответ на снижение их концентрации в крови за счет уменьшения синтеза в периферических тканях.
Исключение - прием ингибиторов ароматазы на фоне овариальной супрессии. Лекарственная овариальная супрессия - это подавление функции яичников специальными препаратами. На фоне нее наступает искусственная менопауза, т.е уровень эстрадиола очень сильно снижается до менопаузальных значений. При искусственном подавлении эстрадиола возможен прием ингибиторов ароматазы у женщин в пременопаузе. Однако, необходимо 1 раз в 6 месяцев проверять уровень эстрадиола в крови, чтобы подтверждать их низкий уровень.
Овариальная супрессия в адъювантном режиме имеет свои показания и не назначается абсолютно всем.
Как понять, что наступила менопауза?
Когда назначается гормональная терапия, врачи опираются на менопаузальный статус. Но если женщина получала неоадъювантную или адъювантную химиотерапию, то менструации в 90% случаев пропадут. Однако, это не истинная менопауза, а временная, поскольку химиотерапия подавляет работу яичников в большинстве случаев на время. После завершения химиотерапии менструации возвращаются обычно в течение 1 года.
И очень важно эту временную менопаузу не принять за постоянную, поскольку может возникнуть ситуация, когда на фоне приема ингибиторов ароматазы вдруг начались менструации и по гормональному статусу яичники проснулись.
❗️Важный тезис - сама по себе аменорея (отсутствие менструаций) не является истинной менопаузой.
Как я описала выше, без менопаузы ингибиторы ароматазы не работают.
Какие есть критерии устоявшейся менопаузы?
1. возраст 60 лет и старше
2. Двустороннее удаление яичников (удаление именно яичников, а не матки! Матку могут удалить (например, если была миома), а яичники оставить. В такой ситуации менструаций нет, но яичники работают, и менопаузы тоже может не быть.
3. Возраст менее 60 лет:
◦ Если не проводится ХТ и гормонотерапия тамоксифеном, но при этом менструации отсутствуют 12 месяцев и более + постменопаузальные уровни гормонов (эстрадиол и ФСГ)
◦ Если проводится гормонотерапия тамоксифеном - постменопаузальные уровни гормонов эстрадиол и ФСГ